申請日 成27 ○ ○日 ○○○○ 市長 長 町長 村長 殿
※住民票 あ 市 町村 記入し く い
通知 送付先 係 居所情報登録申請書
通知 送付先 係 居所 現 居住 住民票 住所地以外 地 い 記 登録申請し
記
居所情報登録 行う者 情報
ふ 氏
う
番号 花子 印
生 日 成元 31日
住民票 住所 〒○○○－○○○○
○○県○○市 町◇丁目○番地▽▽号
○○集合住宅○○○号室
通知 送付先 居所 所在地
〒 －
県▽▽市 町◇丁目○番地 号
集合住宅○○○号室
連絡先 電 番号 －
携帯電 － －
日中 連絡 連絡先 必 記入し く い
代 理 人 ※
代理人 種類
当 ○ 付け く い
法定代理人 任意代理人
ふ 氏
い
代理人 花子 印
住所 〒 －
県▽▽市 町◇丁目○番地▽▽号
集合住宅○○○号室
連絡先 電 番号 －
携帯電 － －
日中 連絡 連絡先 必 記入し く い ※ 代理人 本人 代わ 申請 場合 記載し く い
裏面へ
住所地 い 通知 送付 受け い理由 当 項目 チェック 付け く い
東日本大震災 被災し 住所地以外 地へ避難し い
メステ ック バ レンス ス 行為等 児童虐待又 準 行為 被 害者 住所地以外 地へ移動し い
成27 10 日以降 療機関 施設等へ 長期 入院 入所 見込 入院 入所中 住所地 誰 居住し い い
そ 他 具体的 状況 理由記載欄 記載し く い 理由記載欄
備考欄
避難元 市 町村や都道府県 避難先 市 町村や都道府県等 関係行政機関 行 い 避難者へ 情報提供 居所情報 関係行政機関 い 共 し 利用
意 場合 チェック欄 チェック 付け く い
記載例
裏面
月２
日～
月２
日ま
に
持参又は必着
お早めに住民票がある市
町村へ持参又は郵送し
ください
療機関・施設等向け記入欄
記 者 当 療機関 施設等 長期間入院 入所し い 又 見込 あ
成27 月 日 療機関・施設等名 担当
※ 本欄 療機関 施設等 長期間入院 入所し い 又 見込 あ 当 療機関 施設
